METODOS NATURALES DE PLANIFICACION FAMILIAR
La Organización Mundial de la Salud ha definido la planificación familiar natural como: "métodos para planificar o evitar embarazos por medio de la observación de los signos y síntomas naturales de las fases fértil e infértil del ciclo menstrual de la mujer. Está implícito en esta definicón que no se utilizan fármacos, ni dispositivos, ni procedimientos quirúrgicos para evitar la concepción, que existe abstinencia del acto sexual durante la fase fértil del ciclo menstrual y que el acto sexual, cuando ocurre, es completo".
Esta definición de la planificación natural de la familia incluye dos componentes diferentes: el primero es la vigilancia de la fertilidad, también llamada ¨fertilidad consciente¨y el segundo es la respuesta de la pareja en la aplicación de este conocimiento para ayudae a la planificación de la propia familia.
Fertilidad consciente implica el conocimiento de la capacidad del hombre de producir espermatozoides a partir de la pubertad por el resto de vida, y la capacidad de la mujer de conocer los cambios periódicos que ocurren en su sistema reproductor desde la época de la aparición de su primera menstruación(menarquía) hasta la desaparición de las menstruaciones(menopausia), así como reconocer los signos y síntomas que indican cuándo los espermatozoides pueden penetrar fácilmente en el tracto genital femenino y cuándo ocurre la ovulación.
El comportamiento o respuesta de la pareja frente a este conocimiento implica una actitud positiva para llevar registros de las fechas y cambios que ocurren durante el ciclo menstrual, como también el compromiso de abstenerse de relaciones sexuales(coito) los días potencialmente fértiles si se desea evitar un embarazo, o por lo contrario, propiciar las relaciones esos días si se desea un embarazo.
Es necesario puntualizar que la planificación natural no es un método por sí misma. Lo que realmente impide la fecundación es la abstinencia de coito durante los períodos fértiles, o por el contrario, lo que propicia un embarazo es la relación sexual durante los períodos de máxima fertilidad.
HISTORIA Y DESARROLLO DE LA PLANIFICACION NATURAL
Si bien la abstinencia, como método para evitar embarazos no es una idea nueva, la abstinencia periódica, programada para los días fecundos de la mujer con el fin de evitar el embarazo, es un concepto relativamente nuevo, desarrollado como parte de los métodos de planificación natural de la familia.
Las tradiciones de muchas sociedades prescriben o proscriben el coito durante períodos específicos. En muchas sociedades africanas se ha practicado la abstinencia post-parto durante hasta dos años o hasta que el niño o niña alcanzara ciertas características del desarrollo. El judaísmo ortodoxo prohíbe el sexo hasta el baño ritual, ocho días después del término del ciclo menstrual. Estas prácticas podrían haber surgido del reconocimiento de que esta conducta optimiza el espaciamiento de los hijos, en el primer caso, y aumenta al máximo la fecundidad en el segundo caso.
Es escasa la información que existe sobre la historia de la planificación familiar natural, aunque se cree que los signos y síntomas de fertilidad durante el ciclo menstrual se han observado desde hace mucho tiempo. Desde mediados del siglo XIX, algunos autores describen el dolor ovulatorio interno y los cambios que ocurren en el moco cervical. En 1876, la doctora Marie Putnam descubrió que la temperatura basal del cuerpo fluctúa durante el ciclo menstrual.
La identificación científica del período fecundo de la mujer ocurrió en los años 30, cuando los doctores Ogino de Japón, y Knaus, de Austria presentaron de forma independiente su hallazgo de que la ovulación debe ocurrir 14 días antes de la menstruación. Este descubrimiento llevó al desarrollo del método del ritmo, basado en el calendario, y en la suposición de que los ciclos eran relativamente constantes.
Debido a que la Iglesia Católica Romana había condenado los métodos artificiales de control del embarazo, este nuevo método fue acogido con beneplácito por todas aquellas parejas que necesitaban una forma aprobada de limitar su fecundidad.
En la década del 60 se descubrió que los espermatozoides pueden vivir en el organismo femenino durante algunos días. Por esa época, los doctores John y Evelyn Billings desarrollaron el método del moco cervical para identificar los días fértiles. Para muchas parejas, sin embargo, los métodos naturales no ofrecían sufieciente garantía de seguridad y eficacia. Sobre todo, frente al auge de los métodos llamados ¨modernos¨ de anticoncepción como el DIU, los anticonceptivos hormonales, los métodos de barrera, etc., que ofrecían una enorme gama de posibilidades y todo tipo de garantías y seguridad en cuanto a su eficacia sobre todo.
Hoy en día, el crecimiento del deseo de vivir en armonía con la naturaleza; el auge de los movimientos ecologistas, con énfasis hacia la vida saludable y cierto rechazo a la tecnología, han hecho que los métodos de planificación naturales y la lactancia materna tengan un nuevo impulso. Por otra parte, los avances científicos y el mejor conocimiento de la fisiología reproductiva tanto del hombre como de la mujer, han hecho posible una mayor eficacia y mucho mayor confianza en la aplicación de esta metodología.
FISIOLOGIA DEL CICLO MENSTRUAL
Para la correcta aplicación de la planificación familiar natural, cualquiera sea el método elegido, es absolutamente necesaria una comprensón profunda de los mecanismos que rigen el ciclo reproductivo tanto del hombre como de la mujer, y el reconocimiento de los signos y síntomas que marcan cada una de sus etapas.
A diferncia de la fecundidad masculina que es relativamente constante, la fecundidad femenina es cíclica; la ovulación ocurre una vez al mes y está regulada por un sistema hormonal que incluye el hipotálamo, la glándula pituitaria y los ovarios. Para entender cómo funcionan los métodos naturales de planificaión de la familia es necesaria una comprensión adecuada de los patrones hormonales que afectan la maduración y la liberación de un óvulo del ovario y preparan el útero para la implantación.
El ciclo menstrual promedio tiene una duración de 28 días. Para simplificar esta descripción, todos los eventos presentados se han ajustado a un ciclo de 28 días. Los eventos del ciclo menstrual que involucran al hipotálamo, la glándula pituitaria, los ovarios y el revestimiento en dometrial, así como alteraciones cíclicas en la temperatura corporal y en la moco cervical.
Las fases del ciclo se designan tradicionalmente según los cambios que ocurren en el ovario (la fase folicular y la fase lútea) o según los cambios que ocurren en el revestimiento endometrial del útero(la fase menstrual proliferativa y la fase secretora).
El primer día del flujo menstrual, denominado por convención el día 1 del ciclo menstrual, marca el comienzo de la fase menstrual del ciclo en dometrial. Se caracteriza por el desprendimiento del revestimiento del útero, debido a los niveles decrecientes de estrógeno y progesterona en la corriente sanguínea durante los últimos días del ciclo anterior.
El endometrio pierde su soporte de estrógeno y progesterona y, si los patrones de estrógeno y progesterona durante el ciclo anterior fueron normales, el revestimiento endometrial maduro está listo para una separación ordenada entre la capsa basal profunda y las dos capas externas. El desprendimiento ocurre aproximadamente al mismo tiempo en todo el revestimiento y dura unos pocos días.
Los niveles bajos de estrógeno y progesterona durante los últimos días del ciclo anterior, también son responsables de los patrones hormonales del hipotálamo y la pituitaria que inician un nuevo ciclo.
Al disminuir los altos niveles de progesterona y estrógeno, aumentan las secreciones pulsátiles de la hormona liberadora de gonadotropina(GnRH) por el hipotálamo lo cual resulta en una mayor liberación pituitaria de la hormona folículo-estimulante(FSH), y en menor grado de la hormona luteinizante(LH). La FSH estimula el desarrollo de una generación de folículos en los ovarios. Los folículos en desarrollo secretan una cantidad cada vez mayor de estrógeno, y para el día 5 a 7 del ciclo, un folículo asume la dominancia, con una producción de estrógeno continuamente alta, mientras que los otros folículos comienzan a atrofiarse. El ovario se encuentra ahora en la fase folicular, correspondiéndose con los cambios de la fase proliferativa que están ocurriendo en el revestimiento uterino.
El endometrio responde a la producción ovárica de estrógeno iniciando la renovación del revestimiento uterino. La renovación comienza desde la capa basal tempranamente, incluso desde el día dos del ciclo, y los niveles de estrógeno cada vez mayores estimulan la proliferación de células endometriales(multiplicación), de manera que el revestimiento se hace más grueso. Para preparar la implantación y nutrición del blastocisto, también ocurre almacenamiento de glicógeno durante la fase proliferativa del desarrollo endometrial.
La glándula pituitaria y el hipotálamo responden a niveles de estrógeno cada vez mayores en la sangre disminuyendo la producción de FSH(retroalimentación negativa). A medida que se aproxima la mitad el ciclo y el oocito y el folículo se acercan a la madurez, los niveles elevados y sostenidos de estrógeno causan un aumento súbito y espectacular en la liberaciónde LH. La ovolución ocurrirá de 28 a 32 horas después de iniciado este aumento, o de 10 a 16 horas después de alcanzado su punto máximo. El aumento de LH es un punto de referencia importante para el ciclo, porque los eventos hormonales subsiguientes, la ovulación y la iniciación del desprendimiento menstrual 13, 14 ó 15 días más tarde, ocurren en fechas predeciblemente uniformes para todas las mujeres. Dicha predictibilidad, no se mantiene para la primera mitad folicular del ciclo menstrual. Las variaciones en la longitud del ciclo menstrual se explican por variaciones en la longitud de la fase folicular.(excepto para mujeres que presentan un sangrado irregular asociado con la anovulación).
El pico de LH inicia los pasos finales en la maduración del oocito (finalización de la primera división meiótica) y estimula la síntesis de prostaglandinas y enzimas proteolíticas en el folículo y la expulsión del oocito. Después de la ruptura del folículo, las paredes foliculares se colapsan. Las células de la granulosa de la pared folicular absorben lípidos y pigmentos de luteína, que les dan un aspecto amarillo. El Foículo se convierte así en el cuerpo lúteo, fácilmente visible para el ojo humano en la superficie del ovario post-ovulatorio. Esta transformación inicia la fase lútea del ciclo ovárico.
La producción de progesterona y la producción renovada de estrógeno aumentan durante la primera mitad de la fase lútea. Durante este intervalo, el cuerpo lúteo secreta el 80% de toda la progesterona producida durante la fase lútea. Un nivel de progesterona sérica de más de 3 ng/ml durante este intervalo es bueno evidencia de que ha ocurrido la ovulación. Si el pico no llega a 8-10 ng/ml alrededor de 7 días después de la ovulación, la función del cuerpo lúteo puede ser inadecuada.
Los niveles crecientes de progesterona y estrógeno causan cambios en el revestimiento endometrial que preparan un medio favorable a la implantación. El almacenamiento de glicógeno aumenta enormemente, y la estructura vascular y glandular del revestimiento asume su forma madura, lista para suministrar glucosa a un blastocito que flota libremente. Esta fase del desarrollo endometrial se denomina fase secretora.
Los niveles de estrógeno y progesterona llegan al máximo en la mitad de la fase lútea(secretora). La secresión pituitaria de FSH y LH disminuye en respuesta a los mayores niveles de progesterona y estrógeno. El cuerpo lúteo empieza entonces un proceso de regresión e involución a menos que sea "rescatado" por gonadotropina coriónica humana (HCG) producida en cantidades detectables por el embarazo, tan temprano como al séptima día después de la concepción.
Si ocurre el embarazo, la HCG apoya la función continuada del cuerpo lúteo y mantiene así niveles de progestánogeno y estrógeno suficientes para impedir el desprendimiento endometrial, hasta que la placenta esté en capacidad de suministrar estas hormonas, a las 6-8 semanas de gestación.
Si no ocurre el embarazo, la función del cuerpo lúteo declina y los niveles de estrógeno y progesterona disminuyen, preparando la escena para el desprendimiento endometrial que marca el comienzo de un nuevo ciclo.
La regulación del ciclo menstrual comienza en el hipotálamo integran información de los medios externo e interno que les es transmitida por otras partes del sistema nervioso. De manera que es a través del hipotálamo que factores como el estrés o la inanición afectan los patrones menstruales. Las células hipotalámicas también responden a una variedad de niveles de hormonas circulantes. La misma área del hipotálamo también está involucrada en la regulación del comportamiento sexual, la temperatura corporal y la ingestión de alimentos y agua.
La GnRH, el mensajero hipotalámico a la glándula pituitaria, es liberada en un patrón pulsátil y viaja directamente a la pituitaria anterior a través de las venas portas pituitarias hipotalámicas. Cambios sutiles en la amplitud y frecuencia de las pulsaciones de la GnRH es una pulsación por hora durante la fase folicular del ciclo y unapulsación cada 90 minutos durante la fase lútea. Para patrones pituitarias normales, los pulsos deben permanecer dentro de un ranggo relativamente críticos en frecuencia y amplitud. No obstante, la GnRH no es responsable de los aumentos de FSH y LH que ocurren en la mitad del ciclo. Estos aumentos ocurren debido a una respuesta de retroalimentación positiva al estrógeno y la progesterona circulantes dentro de la pituitaria, que altera la respuesta pituitaria a la GnRH.
BASES FISIOLOGICAS DE LOS METODOS NATURALES
El estrógeno y la progesterona tienen múltiples efectos en el organismo: provocan cambios en el endometrio que facilitan la implatación; provocan cambios en el cuello del útero; determinan los cambios cíclicos que sufre el moco cervical, y producen cambios en la temperatura basal del cuerpo. Para el caso de la planificación natural, lo que nos interesa son los cambios en el cuello del útero, en el moco cervical y en la temperatura basal.
El método del ritmo o calendario calcula el período fecundo de la mujer, bsándose en observaciones de sus ciclos menstruales. El método térmico, utiliza el aumento en la temperatura basal debido a la producción de progesterona. El moco cervical varía en calidad y cantidad en las fases preovulatoria y postovulatoria por efecto del estrógeno y la progesterona respectivamente. La identificación de estos cambios, combinado con la detección de los cambios que ocurren en el cuello del útero, son utilizados por el método de Billings, o del moco cervical. Y, por último, el método sintotérmico utiliza una combinación de la observación de los cambios en la temperatura y de los cambios en el moco cervical para la determinación de los períodos de fecundidad.
En 1928, Ogino observa mediante laparotomía que de 83 mujeres con ciclos que variaban entre 23 y 45 días, ninguna ovulación había tenido lugar antes de los 16 días ni después de los 12 días previos a la siguiente menstruación. Cuatro años más tarde, Ogino publica su método de cálculo del período de fertilidad basado en la duración de los últimos doce ciclos menstruales. La ovulación sobreviene entonces entre 12 y 16 días antes de la siguiente menstruación. Si agregamos tres días de vitalidad de los espermatozoides, resulta que el período fértil se sitúa entre 19 y 12 días antes de la regla. según esto, para un ciclo normal de 28 días, el período de fertilidad está comprendido entre los ocho días que van del día 01 al día 17 del ciclo.
Puesto que la longitud de los ciclos es variable, sabiendo su duración en los últimos 10-12 meses, se puede calcular la feecha de ovulación aproximada con la siguiente fórmula:
C - 11 = 32 - 11 = 21
El séptimo día es el último día seguro y el vigesimoprimer día es el último día inseguro. El período fértil estaría comprendido entre los días 7 y 21. Es decir, hay que abstenerse de coito durante 14 días.
Está claro que este método no es recomendable en período postparto, durante el amamantamiento, en los extremos de la edad reproductiva cuando los períodos se tornan muy variables, ni para mujeres o parejas que por cualquier motivo tienen dificultad en cumplir con la abstinencia requerida que es relativamente larga.
En las mujeres con ciclos muy variables, el tiempo de abstinencia deberá ser aun más largo. Un estudio de la duración de los ciclos demostró que casi el 66% de las mujeres tienen ciclos que varían en más de ocho días a lo largo de un año. Esto significa que la mujer promedio deberá abstenerse de coito unos 16 días en cada ciclo para evitar un embarazo. Esta es la razón por la cual el método del ritmo no se recomienda, especialmente si la mujer muestra cierta irregularidad en sus ciclos.
METODO DE LA TEMPERATURA BASAL O TERMICO
El método de la temperatura corporal basal está fundado en el cambio de la temperatura del cuerpo que se produce poco después de la ovulación, relacionado con la secreción, relacionado con la secreción de progesterona por el cuerpo lúteo. El aumento de la temperatura es de 2 a 5 décimas, y ocurre después de la ovulación, permaneciendo en ese nivel alto hasta la siguiente regla. El período infértil postovulatoria del ciclo comienza el tercer día después de observarse el cambio de temperatura.
Debe tomarse la temperatura a partir del quinto día luego de la menstruación, por la mañana, antes de levantarse de la cama, o luego de un período de reposo. Es necesario ir anotando los registros de temperatura en una hoja de papel adecuado, e ir trazando una curva para poder observar los cambios con claridad.
Es necesario por lo menos el registro de seis días para evaluar el período fértil, por eso se recomienda empezar las anotaciones el quinto día luego de haber comenzado la menstruación. Para separar las temperaturas "bajas" de las "altas", a menudo se traza en la gráfica una línea horizontal entre ellas. Tan pronto se hayan tomado tres temperaturas diarias consecutivas que sean todas superiores al nivel de las seis temperaturas bajas, la mujer está en la fase infértil.
Cuando la temperatura se eeleva, y permanece alta, la mujer deduce que que ha ovulado en los días anteriores a la subida de temperatura, este es entonces un método retrospectivo.
Si se desea eevitar un embarazo, se puede tener relaciones sexuales a partir del tercer día del nivel alto. Esto significa que hay por lo menos 48 horas entre el aumento de temperatura y el contacto sexual. Este intervalo abarca la vida del óvulo y la posibilidad de que se libere un segundo óvulo después de unas horas. Generalmente, la progesterona secretada por el cuerpo lúteo en el sitio donde se liberó el primer óvulo, impide la liberación de un segundo óvulo.
Las relaciones sexuales pueden continuarse hasta el primer día de la siguiente menstruación. No deberían prcticarse entre ese día y el tercer día de temperatura alta. Esto significa, en un ciclo de 28 días, unos 16 días de abstinencia. Las parejas que deseen tener más tiempo para el acto sexual, y están preparadas para aceptar menor seguridad, pueden agregar a la temperatura basal la observación del mucus cervical, o bien realizar un cálculo que determine la fase de esterilidad relativa del ciclo. Esta fase comienza el día de la menstruación y su duración se calcula restando 21 días al ciclo más corto de los últimos 12 ciclos de la mujer. Por ejemplo, si el ciclo más corto de la mujer en el último año fue 26 días, su período de infertilidad relativa durará hasta el quinto día después de la menstrución (26 - 21 = 5).
Existen una serie de circunstancias que pueden provocar un aumento de la temperatura corporal, no relacionadas con la ovulación, que llamamos hipertemias parásitas. En la mayoría de los casos son reconocibles ya que son los registros más elevados que los cambios debidos a la ovulación; presentan además otros síntomas como dolor de cabeza o de garganta; muchas veces son transitorios (2 o 3 días) y no siempre ocurren en la fecha probable de la ovulación. El conocimiento de la curva de cada mujer (duración, aspecto general, fecha de ovulación probable, valor del aumento) aporta elementos precisos para la interpretación de esos cambios.
Otras situaciones particulares que en las cuales el patrón del ciclo se puede ver distorsionado y que es preciso revisar son:
a) Después del parto y durante el amamantamiento. La primera ovulación luego de un nacimiento ocurre a menudo antes de la primera regla.
Si la mujer no amamanta deberá vigilar su temperatura desde el primer mes luego del parto. El amamantamiento, sobre todo si es completo, retarda de forma natural el proceso ovulatorio, por lo menos durante cuatro semanas. No obstante, la ovulación ocurrirá dentro del período de lactancia, sobre todo si la frecuencia de amamantamiento disminuye.
b) La pre-menopausia. El período de la pre-menopausia se caracteriza por una gran irregularidad de los ciclos.
Pueden existir ciclos largos, ciclos anovulatorios, ciclos cortos, e incluso la ovulación durante la regla.
La mujer debe saber que su fertilidad disminuye gradualmente, y se vuelve intermitente. Cuando hay una ovulación, la fase pre-ovulatoria que sigue, puede estar considerablemente acortada.
Esta es una de las características particulares del período de la pre-menopausia.
Si se desea evitar un embarazo durante este período, es necesario tener bien asimiladas todas las posibilidades y seguir atentamente el pérfil de su temperatura.
c) En mujeres adolescentes a menudo no se observan dos niveles de temperatura. Esto ocurre porque muy a menudo los ciclos son anovulatorios, y no debe ser objeto de preocupaciones.
d) Después de dejar la píldora. La píldora anticonceptiva bloquea la ovulación por medio de dosis importantes de hormonas de síntesis. Estas impiden la producción de hormonas que permiten el desarrollo normal del ciclo con todas sus manifestaciones naturales.
Al dejar de tomar la píldora, el proceso natural puede ponerse en marcha inmediatamente, o demorar varios meses en hacerlo. La mujer debe, por lo tanto, ser metódica en sus observaciones y estar atenta a la aparición del primer aumento de la temperatura, signo de su primera ovulación.
METODO DEL MOCO CERVICAL O DE BILLINGS
Este método se basa en la observación y sensación del moco vaginal o en la vulva para identificar sus características y anotar sus cambios con el tiempo. La base de estos síntomas y signos es clara. Los cambios en el moco reflejan una reacción fisiológica normal a las concentraciones hormonales dinámicas del ciclo menstrual, que cualquier mujer puede utilizar para calcular el momento de la ovulación, o sea su período de fertilidad.
La función del moco cervical es facilitar a los espermatozoides la entrada a las vías genitales internas por cuello del útero o cervix. En ausencia de moco cervical, el cuello está cerrado por un tapón mucoso y los espermatozoides mueren en menos de dos horas debido a la acidez de la vagina. A su vez, este tapón protege la vagina de la entrada de gérmenes que pudieran desencadenar una infección el útero que afectara la implantación de un óvulo fecundado.
Unos cuantos días antes de la ovulación, el cuello secreta el moco de una consistencia particular, límpida, elástica, húmeda, que está destinado a proteger a los espermatozoides de la acidez de la vagina, y permitir su conservación y su paso hasta el útero. Gracias al este moco, los espermatozoides mantienen su poder fecundante por tres o cuatro días, y pueden remontar la pared del útero y luego las trompas con el objeto de fecundar al óvulo. Pueden pasar entonces hasta tres días entre el coito y la fecundación.
La mujer puede recoger el moco en los días que preceden a la ovulación, y éste tendrá una consistencia clásica, límpida, como clara de huevo. Si de recoge entre los dedos, se estira, sin romperse. Si se examina al microscopio, se observa que forma una especis de red de mallas largas, que favorecen la penetración.
A partir del momento de la ovulación, el moco se espesa progresivamente y se vuelve más impermeable a los espermatozoides hasta formar como un tapón. Si se recoge con los dedos, se comprueba que es pastoso, gelatinoso y opaco. Si se estira se corta, como que se coagula. Bajo el microscopio presenta una red de malla muy cerrada, que hace difícil la penetración del espermatozoide. La sensación de humedad en la vagina llega aquí a su fín.
Metodología para identificar el período fértil
Deben reconocerse los cambios del moco tanto para favorecer un embarazo como para evitarlo. La mujer descubre su período fértil por las cualidades y por el comportamiento del moco. La evolución que seguirá el moco le indica que la ovulación va a producirse o que ya se ha producido. Esta evolución sería la siguiente: el primer o los primeros días fecundos, la mujer puede observar una secresión turbia, pegajosa o grumosa. Puede también existir una sensación de humedad.
Inmediatamente después, el moco cambia, se vuelve más fino, más límpido, más elástico. Se parece a la clara de huevo cruda, y puede estirarse con los dedos. Se advierte en la vulva una sensación característica de deslizamiento, de lubricación. El moco puede disminuir un poco, pero la sensación de lubricación permanece. El dái "pico", es el último día de presencia de esa sensación. Unicamente cuando esa sensación ha desaparecido, se registra el día anterior como el día "pico". Este es el día en que la fertilidad es máxima.
Luego, desaparece por completo el moco, y se advierte una sensación de sequedad, o si existe el moco se ha vuelto pegajoso grumoso, opaco. durante los tres días que siguen, la posibilidad de fecundación decrece rápidamente para ser nula a partir del cuarto día. Los tres días después del día "pico", son pues de fertilidad posible.
El método de Billings o del moco cervical es muy eficaz si se aplica con rigor. Así, deberá evitarse las relaciones sexuales con coito y también todo contacto genital durante los períodos fértiles.
La utilización de preservativos, de óvulos espermicidas, de píldoras o de DIU se considera incompatible fisiólogicamente con este método ya que produce alteraciones del moco de diversa índole que dificultan su interpretación.
Si se le ha comprendido bien, y se es riguroso, este método es en general suficiente para controlar los embarazos, y no es necesario combinarlo con los cálculos de Ogino ni con la temperatura, que es un método de detección a posteriori.
Sin embargo, no todas las mujeres tienen ciclos regulares, y una misma mujer puede presentar diferencias en los distintos ciclos.
Por lo tanto, debe además tenerse en cuenta las siguientes consideraciones:
a) Cuando la mujer tiene habitualmente ciclos muy cortos, no sólo no tiene días infértiles antes del período ovulatorio, si no que el moco puede aparecer durante la menstruación y quedar enmascaradopor la sangre. Las reglas deben ser consideradas días de fecundidad posible en este caso.
b) Puede ocurrir sangrado en la mitad de un ciclo. Este sangrado no es menstruación sino generalmente el aviso de una ovulación próxima. Es pues signo de fertilidad. La abstinencia deberá ser observada estrictamente.
c) El período de sequedad pre-ovulatoria es un período muy variable en duración. Puede prolongarse por más de una semana o bien ser inexistencia de un ciclo a otro en una mujer. Esta deberá estar muy atenta en período seco, al principio del período fértil pues puede aparecer muy rápidamente. Al día siguiente de una relación sexual es generalmente difícil detectar la aparción del moco debido a la presencia de semen en la vagina. Como medida de prudencia es conveniente abstenerse el día siguiente a una relación. A los dos días se recomenzará la observación como antes para confirmar que la sensación de sequedad continúa.
d) Cuando hay ciclos largos, o bien después de una enfermedad, o un período de ansiedad o preocupación, a menudo la ovulación no se produce después de la primera aparición del moco. La mujer puede percibir un perfil de fertilidad inhabitual, con moco escaso, poco elástico y algo turbio. Queda entonces duda sobre el "pico". La regla de prudencia será pasar tres días de abstinencia después del pico dudoso y luego chequear si aparece el verdadero "pico".
e) Las secresiones grumosas, variables en cantidad que se producen unos días después del "pico" no son signos de fertilidad.
Estas secreciones pueden provenir del cuello del útero, obstruído por el moco coagulado. Estos días son infecundos, pués la ovulación en ese momento es imposible.
f) Muchas mujeres, temporalmente o de forma permanente, no observas días "secos" durante los períodos no fértiles. Tienen entonces secreciones continuas (generalmente vaginales) de calidad invariable, generalmente grumosa, pegajosa, que caracteriza a su perfil de infertilidad. La consistencia del moco solamente cambia cuando evoluciona hacia su "pico", cuando se torna límpido y elástico.
g) Una mujer puede tener de vez en cuando ciclos anovulatorios. El esquema queda entonces perturbado. Para evitar un embarazo debe considerarse toda secreción después de los días secos como el anuncio de un período de fertilidad.
Tal como fue explicado anteriormente para el método de la temperatura basal, existen circunstancias especiales en que es preciso tener especial cuidado en el reconocimiento de los síntomas para lograr una correcta identificación de los períodos de fertilidad.
Estas son, por ejemplo, después del parto, durante la pre-menopausia, durante la adolescencia, después de dejar la píldora. En todo caso, es muy útil que la mujer conozca el patrón normal de comportamiento de su moco cervical para poder identificar cuando se inician los ciclos ovulatorios normales.
Este consiste en la determinación de la fase fértil de la mujer mediante la observación de una combinación de señales. En principio es una combinación del método del moco cervical y del método de la temperatura corporal basal, pero también utiliza los datos de ciclos anteriores y secundariamente síntomas tales como dolor abdominal bajo, pintas de sangrado intermenstrual, sensibilidad en los senos y cambios de humor.
Para la aplicación correcta de esta metodología de planificación familiar se recomienda tener en cuenta las siguientes normas:
a) elaborar la gráfica llevando un registro similar de las fechas con relación a los días del ciclo en la misma forma para las dos modalidades(del moco cervical y de la temperatura basal). Además debe registrarse otros síntomas como dolor abdominal, sensibilidad en los senos, y, si es posible, palpar la entrada del cuello del úterto y notar su consistencia y su altura (Fig. 7).
b) Para que este método sea efectivo, las relaciones sexuales se podrán tener en la fase preovulatoria solamente es los días secos, es decir, antes de la aparición de la sensación mucosa. Algunas personas recomiendan reforzar la seguridad del método aplicando ciertas normas de la modalidad del calendario como por ejemolo, tener en cuenta la duración de los ciclos en los últimos seis meses y restar 21 días al ciclo más corto para determinar el día a partir del cual se debe abstener de coito en caso de que el síntoma mucoso no haya aparecido.
Por ejemplo, si el ciclo más corto de una mujer es de 26 días o sea que a partir del quinto día después de la menstruación, no se debe tener relaciones si se desea evitar un embarazo. 26-21=5.
Para la fase postovulatoria, se puede tener relaciones sexuales después del tercer día de temperatura alta, o del cuarto día siguiente al "pico" de mucosidad, siempre teniendo en cuenta el que aparece después. En esta forma existe un doble control para determinar el inicio y la terminación de la fase fértil en la mujer.
Durante la fase fértil entonces la temperatura sube al nivel alto y se estabiliza, puede presentarse molestia abdominal alrededor del momento de la ovulación, el cuello del útero se abre, se eleva y se ablanda, puede cambiar tambien la consistencia de los senos.
VENTAJAS Y DESVENTAJAS DE LOS METODOS NATURALES DE PLANIFICACCION FAMILIAR
Entre las ventajas de los métodos naturales figuran las siguientes:
- Pueden ser utilizados tanto para lograr un embarazo como para evitarlo.
- No tienen efectos físicos secundarios.
- La correcta utilización de estos métodos, mejora la consciencia de sí mismo, el conocimiento del cuerpo y de las funciones reproductivas humanas.
- Generalmente los usuarios de tales métodos de planificación desarrollan una gran confianza en sí mismos.
- La utilización de métodos naturales de planificación favorece la participación del hombre, así como tambien la cooperación, la comunicación y la responsabilidad compartida de la pareja en la planificación familiar.
- Los servicios de planificación natural de la familia pueden prestarse como un servicio separado, o como parte de un programa ya establecido de salud y planificación de la familia.
- Los usuarios pueden ser adiestrados por personal voluntario, con conocimiento práctico de los métodos, sin asitencia de personal médico.
- Después de conocer bien el método, las usuarias pueden seguir aplicándolo sin necesidad de asesoría ni materiales, a un costo muy bajo.
- Recomendados por la Iglesia Católica y por lo tanto son aceptables por todas aquellas parejas que desean ceñirse a las doctrinas de la Iglesia.
- Son de muy bajo costo ya que el único material requerido es un termómetro, papel adecuado, lápiz.
Entre las desventajas de la planificación natural de la familia se puede mencionar.
- El período de instrucción de las usuarias es de unos 3 meses aproximadamente.
- Es indispensable el compromiso y la cooperación de ambos miembros de la pareja para poner en práctica la metodología.
- Las personas usuarias deben llevar un registro diario de sus signos de fecundidad, y esto requiere cierto grado de metodicidad.
- Cuando se utiliza este método para evitar embarazos, algunas parejas pueden experimentar t tensión emocional como resultado de la necesidad de abstenerse del coito durante un período comprendido entre 8 y 16 días según el método empleado.
- Cuando los ciclos menstruales no son regulares, puede haber cierta dificultad en el reconocimiento de los períodos fértiles.
El estudio y la presentación de la eficacia de la abstinencia periódica para la planificación familiar tiene varios componentes que la diferencian de otros métodos de planificación. La principal diferencia es que estos métodos han sido desarrollados investigados y estudiados por grupos especiales dedicados a la planificación natural con exclusividad. Los métodos de planificación natural difieren de otros en al menos cuatro formas, con implicaciones para su estudio: hay apoyo religioso de la Iglesia para este método aislado; no se utilizan fármacos ni dispositivos; se promueven como parte de la vida familiar más que para la anticoncepción en sí y se han utilizado tanto para prevenir embarazos como para lograrlos. Estas distinciones, especialmente la última, suelen diferenciar los temas que han estudiado, y la forma en que se han estudiado estos métodos.
Otra distinción que es conveniente hacer especialmente es la de intención y definición de embarazo. Además de considerar si un embarazo fue planeado (la persona utiliza el método para lograr un embarazo) o no planeado(se embaraza con la intención establecida de limitar o espaciar los embarazos), hay varios componentes que pudieran contribuir al embarazo no planeado.
En la descripción de todos los métodos generalmente se distingue entre fracaso y eficacia del método (eficacia teórica cuando se utiliza el método correctamente de acuerdo a las especificaciones) y el fracaso o eficiencia de uso (eficacia que aumenta con el uso, y tiene un nivel "normal" de error u omisión humanas).
En 1981 se realizó una reunión donde asistieron los principales proponentes de los métodos naturales para analizar la nomenclatura utilizada. Se propuso que el embarazo no planeado pudiera definirse mejor como: 1) embarazos relacionados con el método, o sea, los que ocurren a pesar de la aplicación correcta de las reglas para evitarlos; 2) embarazos relacionados con la enseñanza, o los que ocurren por error en la aplicación de los métodos; 3) embarazos por decisión en base a información, o los que resultan de la decisión consciente de tener coito en un día proscripto y, 4) embarazos no resueltos, o los que no pueden catalogarse debido a datos insuficientes. La O.M.S. ha utilizado las categorías de: relacionadas con el método, enseñanza inadecuada, aplicación inexacta de las instrucciones, desviación consciente de las reglas, e incierto. Estas clasificaciones son muy útiles a la hora de controlar la calidad de los programas de planificación natural.
El sistema más indicado para evaluar la eficacia de un método de planificación familiar es el estudio de las tablas de vida, y se expresa en términos del número de embarazos que se producirían en 100 mujeres que utilizaran el método durante un año. Así, un embarazo sería el equivalente a una tasa de fracaso de 1%.
La mayor parte de los métodos de planificación familiar tienen una tasa de fracaso teórica de 5% o menos. La esterilización es el más eficaz, con una tasa de fracaso inferior a 1%. Los anticonceptivos hormonales (orales, inyectables o implantes) y el DIU tienen tasas teóricas comprendidas entre 0.3% y 3%. Los anticonceptivos de barrera y los espermicidas presentan tasas entre 1% y 5%. Los métodos naturales de planificación tienen una tasa teórica comprendida entre 1% y 5%, según el método.
Las tasas de eficacia de uso de algunos métodos como por ejemplo la esterilización, los implantes hormonales y el DIU, son aproximadamente iguales a sus tasas teóricas de eficacia.
Sin embargo, cuando la eficacia de uso depende del comportamiento del usuario, como es el caso de la píldora, el diafragma, la espuma y sobre todo los métodos naturales, las tasas de eficacia de uso pueden ser hasta 10 veces menores que las tasa teóricas.
Las tasas de eficacia de los métodos de planificación familiar naturales varían mucho de método a método.
Método del ritmo o calendario
No hay estudios comparativos de este método con otras modalidades de planificación natural, pero el nivel más bajo de tasas de embarazo es de 14.4 por 100 años-mujer, y el más elevado de 47.
Método de la temperatura basal o térmico
Hay pocos estudios sobre su efectividad. En un estudio realizado en Alemania Occidental se siguió a 307 mujeres durante 11,352 ciclo con un resultado de 8 embarazos, dando un índice de 0.3 por 100 años-mujer. Marshall en Gran Bretaña informa de unas tasas de embarazo de 6.6 por 100 años-mujer como falla del método y de 1.2 embarazos cuando se limitaron las relaciones sexuales únicamente a los días postovulatorios.
En un estudio multinacional en el que participaron Canadá, Colombia, Francia, Mauricio y Estados Unidos, se obtuvo una tasa de 8.14 embarazos por 100 años-mujer, y discriminado por países, en Colombia, por ejemplo, la tasa de embarazo fue de 22.16 por 100 años-mujer.
Método del moco cervical
Se encuentran en la literatura una enorme variedad en las tasas de efectividad de este método. En un estudio multicéntrico coordinado por la O.M.S. en 725 parejas que completaron 7,514 ciclos, se discriminó las tasas de embarazo de acuerdo a fallas del método o fallas de uso.
Se encontró una tasa de embarazo de 15.4 por 100 años-mujer debidas a violación consciente de las normas; de 3.3 por aplicación incorrecta de las instrucciones; de 2.8 por falla del método; de 0.4 por enseñanza inadecuada y de 0.4 por causas indeterminadas.
Método sintotérmico
Diferentes estudios muestran también un amplio rango de tasas de embarazo. Así el estudio de Rice et al. hecho en Canadá, Colombia, Francia, Mauricio y Estados Unidos reporta 86 embarazos en 723 parejas que siguieron el método durante 14,416 ciclos, dando una tasa de 7.2 embarazos por 100 años-mujer; clasifican como 0.7 los embarazos debidos a falla del método y como 6.4 los debidos a falla del uso.
Contrasta la tasa de embarazo de Colombia en este estudio que fue de 18.1 por 100 años-mujer, 2.6 debidos a falla del método y 15.5 a fallas de uso.
Otros estudios muestran tasas de 13.7 embarazospor 100 años-mujer en Los Angeles, comparado con 26.0 en Colombia. Los estudios de Marshall en Inglaterra demuestran que el método témico, limitando las relaciones sexuales a sólo la fase post-ovulatoria produjo una tasa de 6.6 embarazos por 100 años-mujer, mientras que el sintotérmico, permitiendo relaciones en la fase pre-ovulatoria en base a cálculos del calendario más la temperatura produjo tasas de embarazo de 19.3 por 100 años-mujer.
El empleo exitoso de la planificación natural de la familia requiere motivación por parte de ambos componentes de la pareja. En este enfoque influyen enormemente las actitudes de las personas con respecto a sí mismas y a su relación, sus criterios morales y religiosos, las normas de comportamiento público y privado que prevalecen en la sociedad que les rodea, el papel habitual del hombre y la mujer así como otros aspectos socioculturales.
El uso de estos métodos hace necesario el conocimiento de uno mismo, requiere disciplina y la adopción consciente de decisiones cada día. Los usuarios y la planificación natural necesitan observar y registrar signos y síntomas fisiológicos de fecundidad, y abstenerse del coito durante períodos comprendidos entre 6 y 18 días en cada ciclo.
Se demora algún tiempo en aprender a utilizar la metodología correctamente, y durante ese período de aprendizaje hay que ser extremadamente meticuloso y cuidadoso. A algunas parejas les resulta difícil emplear la planificación natural, mientras que otras estiman que ésta mejora muchos aspectos de su relación.
La motivación es un factor muy importante en la elección, aceptación, uso continuado y eficacia de la planificación familiar. Esto se refleja claramente en el amplio margen de tasas registradas de uso-eficacia de la planificación familiar, y especialmente en la diferencia de las tasas de uso-eficacia observada entre quienes no desean más hijos y quienes simplemente quieren espaciar los embarazos.
Las parejas pueden interesarse por la planificación natural por razones muy variadas. Puede ser por su aceptabilidad desde el punto de vista de su forma de vida o de su concepto de la salud y bienestar personal, por un deseo de autosuficiencia, por el temor a los efectos secundarios relacionados con otros métodos, debido a una experiencia previa negativa con otros métodos, o por el deseo por parte de ambos miembros de la pareja de compartir la responsabilidad de la planificación de la familia.
Con frecuencia la mujer y su compañero aprenden el método juntos, lo que puede llevar a una comunicación mucho más abierta respecto a sus objetivos en relación con la familia y a la abstinencia de coito en un momento dado. A su vez, esta comunicación y comprensión mutuas pueden influir en sus planes a largo plazo para evitar o conseguir un embarazo.
En comparación con otros métodos de planificación familiar, la planificación natural depende mucho más del mutuo respeto, la comprensión y la comunicación entre el hombre y la mujer.
A medida que la pareja aprende y utiliza el método natural, la necesidad de comunicarse franca y abiertamente acerca de sus intenciones reproductivas, hace que mejore la comunicación y la comprensión en muchos otros aspectos de sus vidas.
Muchos usuarios satisfechos de la planificación natural expresan que la necesidad de abstenerse de coito en ciertos períodos les ha dado la oportunidad de desarrollar su creatividad en la búsqueda de medios distintos de relación sexual para expresar su amor y su afecto. Esto les ha hecho descubrir su propia sensibilidad, ha mejorado su relación amorosa en general y les ha dado enormes satisfacciones. A su vez, puede incluir en otros aspectos de sus vidas como son las relaciones con otros miembros de la familia.
Por razones de índole variada, sin embargo para algunas parejas puede resultar difícil el empleo de métodos naturales de planificación. Puede faltarles naturalidad con respecto a su propio cuerpo y sus funciones reproductivas; pueden no confiar en su capacidad de reconocer los días fecundos del ciclo, o tener dificultad para abstenerse del coito.
En algunas parejas, la abstinencia, especialmente si es prolongada, puede acarrear frustación y resentimiento en lugar de mejorar sus relaciones personales.
Además, en las sociedades que están fuertemente dominadas por los hombres, la abstinencia puede no ser aceptada como método de planificación ya que generalmente en esos casos, la hombría está fuertemente ligada con la frecuencia del coito.
SERVICIOS DE PLANIFICACION FAMILIAR NATURAL
Un buen servicio de planificación natural de la familia debe tener las siguientes características:
- Servir a la mujer o a parejas de diversas clases sociales y niveles de educación.
- Servir especialmente a parejas en edad reproductiva, entre los 15 y 49 años de edad.
- Establecer servicios que ofrezcan no sólo el entrenamiento inicial sino tambien seguimiento, con supervisión y evaluación adecuadas para facilitar el progreso y logro de autonomía. Se alcanza la autonomía en la planificación natural de la familia cuando la pareja, después de un período de aprendizaje, puede trazar correctamente los indicadores de fecundidad; identificar los días fértiles, reconocer cambios en los patrones de fertilidad y buscar ayuda cuando lo necesite; modificar su comportamiento sexual para que corresponda con sus intenciones reproductivas y sentirse bien y satisfecha con elmétodo.
- Prestar además servicios médicos y de salud a los usuarios de los programas de planificación natural de la familia.
La fortaleza de un programa de planificación familiar reside en su capacidad de satisfacer las necesidades de las mujeres y de las parejas. La inclusión de planificación natural en un servicio de planificación familiar puede ayudar a lograr esa meta ya que agrega una opción inocua, que puede ser muy satisfactoria.
Una de las principales limitaciones en empleo de los métodos de planificación natural de la familia es la falta de personal calificado para enseñar a las parejas la forma correcta de seguir métodos. La organización Mundial de la Salud desarrolló un manual para el aprendizaje de la planificación familiar natural que ha sido probado en varios países (Inglaterra, Canadá, Colombia, Corea del Sur, Filipinas y Kenya). El programa tiene cuatro módulos: conocimientos sobrefertilidad, el método de la ovulación, el método sintotérmico y sexualidad y responsabilidad. Estos materiales pueden necesitar modificación para tener en cuenta las modalidades de un determinado tipo de usuarios, pero constituyen, no obstante, una base útil. Lo esencial es que la pareja adquiera conocimientos.